様式第1号(第3条関係)
日吉津村ふれあい生活館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　日吉津村長　　　　様
団体名等　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。
記
使用目的	　	
使用施設等の区分	　	
使用年月日及び期間	　　　　　年　　月　　日(　曜日)午　　時　　分から

　　　　　　　　　　　　　　　　午　　時　　分まで	
使用予定人員	男	人	女	人	計	人	
使用責任者	　	連絡先電話番号

備考