様式第3号(第7条関係)
日吉津村立農業者トレーニングセンターのき損(亡失)届

年　　月　　日　　
日吉津村長　　　　　　　　　　様
申請者(利用者)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日利用した日吉津村農業者トレーニングセンターの備品、施設をき損(亡失)しましたので、日吉津村農業者トレーニングセンター管理運営規則第7条の規定により届け出します。

1　き損、亡失の名称
2　き損、亡失の日付
3　き損、亡失の程度
4　き損、亡失の原因
5　その他