様式第2号(第2条関係)

決定通知書

住所　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けの事前協議書については日吉津村環境保全に関する条例第3条の規定により

　　　　(次の条件を付して)　　同意します。
　　　　(次の理由により)　　　同意できません。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

記

　1　条件(理由)