様式第1号(第2条関係)

事前協議書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　日吉津村環境保全に関する条例第2条の規定による同意を得たいので協議します。
名称	　	
計画の概要	工事種別	新築・増築・改築・移転	
	敷地の位置	所在地	　	
		用途地域	　	
	敷地面積	　	
	建築面積	　	
	延べ面積	　	
	添付書類	附近見取図　各階平面図　配置図　その他参考事項	

代理者住所氏名	

(電話　　　　　　　)