様式第9号(第10条関係)

日吉津村霊園墓籍簿	許可第　　　　　　号　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	所在地　日吉津村大字富吉　　　　　番	区画番号　　　　号	
使用者	本籍	　	氏名	　	　	
	住所	　				
	本籍	　	氏名	　	年　　月　　日
変更	
	住所	　				
	本籍	　	氏名	　	年　　月　　日
変更	
	住所	　				
代理人	本籍	　	氏名	　	　	
	住所	　				
	本籍	　	氏名	　	年　　月　　日
変更	
	住所	　				
	本籍	　	氏名	　	年　　月　　日
変更	
	住所	　				
永代使用料	規定使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	維持管理料	規定料　　　年額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　		　	
	変更記録		変更記録	
備考	(工作物等の記録)	

(裏)
埋蔵・改葬の記録	墓碑等の設置	有　無(　年　月　日)	
埋蔵・改葬年月日	死亡者氏名	性別	死亡年月日	行年	使用者との続柄	埋蔵・改葬の別	備考	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
年　　月　　日	　	　	年　　月　　日	　	　	埋・改	　	
(備考)