様式第8号(第9条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
日吉津村営霊園返還届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり霊園を返還したいのでお届けします。	
許可番号	　第　　　　　　　　号	
区画番号	　　　　　　　　　　号	
改葬年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
返還年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
返還の事由	　	
添付書類	使用許可証	
復旧の状況確認	(村で記入)