様式第7号(第8条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
埋蔵・改葬届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　

(届出人)　氏名　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり遺骨を埋蔵(改葬)したのでお届けします。	
許可番号	　第　　　　　　　　号	
区画番号	　　　　　　　　　　号	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	死亡年月日	年　　月　　日	
	生年月日	年　　月　　日	火葬年月日	年　　月　　日	
備考	　	
添付書類	火葬執行証明書の写(又は改葬許可証の写)