様式第6号(第7条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
日吉津村営霊園工作物等設置届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり霊園に工作物等を設置したいので届け出をします。	
許可番号	　第　　　　　　　　号	
区画番号	　　　　　　　　　　号	
工作物等の種類及びその概要	　	
工事等の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事請負業者	住所	　	
	氏名	　	
備考	　	
添付書類	工作物等の内容を明らかにした図面(設計図等)