様式第5号(第6条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
日吉津村営霊園使用者代理人選定届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり霊園使用に関する代理人を選定したのでお届けします。	
許可番号	　第　　　　　　　　号	
区画番号	　　　　　　　　　　号	
代理人	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	生年月日	　	
使用者との続柄(又は関係)	　	
代理人承諾署名・印	印　	
代理人を必要とする理由	　	
添付書類	代理人の住民票の写