様式第4号(第5条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
日吉津村営霊園使用者住所等変更届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり変更したいのでお届けします。	
許可番号	　第　　　　　　　　号	
区画番号	　　　　　　　　　　号	
変更事項	使用者	本籍	(前)	
			(後)	
		住所	(前)	
			(後)	
		氏名	(前)	
			(後)	
	代理人	本籍	(前)	
			(後)	
		住所	(前)	
			(後)	
		氏名	(前)	
			(後)	
添付書類	1　使用許可証

2　変更の内容を証する書類(住民票の写・戸籍の証明)