様式第3号(第4条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

日吉津村営霊園使用承継許可申請書

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

申請者(承継者)　　　　　　　　　　　

本籍　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

　下記のとおり霊園の使用を承継したいので許可くださるよう申請します。	
許可番号	第　　　　　　　　号	
区画番号	　　　　　　　　　号	
前使用者	住所	　	
	氏名	　	
事由	　	
添付書類	1　前使用者に交付された使用許可証

2　承継の事由を証する書類(戸籍の証明等)