様式第2号(第3条関係)

日吉津村営霊園使用許可証

許可第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付で申請のあった霊園使用について、次のとおり許可する。	
位置	日吉津村大字富吉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番	
区画番号	号	区画面積	5.9平方メートル	
使用料	円	維持管理料	年額　　　　　　　　　　円	
本籍	　	
	異動　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所	　	
	異動　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	異動　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
氏名	異動　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考