様式第1号(第2条関係)

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	主査	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

日吉津村営霊園使用許可申請書

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　様

申請者　本籍　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村営霊園を使用したいので、条例第3条の規定により申請します。	
位置	日吉津村大字富吉　　　　　　　　　　　　　　　　　　番	
区画番号	号	区画面積	5.9平方メートル	
申請者と世帯主との続柄	(世帯主からの続柄)	
添付書類	住民票の写又は外国人登録済証明書	
備考