様式第5号(第7条関係)

浄化槽清掃業許可証

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

生年月日　　年　　月　　日生　　

　　　年　　月　　日付で申請のあった浄化槽清掃業について、浄化槽法第35条第2項の規定により、次の条件を附して許可する。

年　　月　　日　　

日吉津村長　　　　　　　　印　　

1　許可の期間　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

2　営業の区域

3　許可の条件

　(1)　引き抜き汚でいの処分地及び処分方法

　　　　処分地

　　　　処分方法

　(2)　その他

　　　浄化槽法及びこれに基づく関係法令並びに日吉津村廃棄物の処理及び清掃に関する条例、規則を遵守すること。