様式第4号(第7条関係)

浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日　　
　日吉津村長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
生年月日　　年　　月　　日　　
　下記のとおり営業をしたいので、浄化槽法第35条第1項の規定により申請します。	
1	営業所の所在地	　	
2	営業する区域	　	
3	技術者の履歴書	　　　　　　別紙	
4	引き抜き汚でいの処分地及び処分方法	　　　　　　処分地

　　　　　　処分方法	
5	省令第4条の2による維持管理者の有無

　　　　(実施しない場合は、提携する技術者名及び業務提携の概要)	
6	直接作業に従事する職員氏名　　　　　別紙	
7	清掃に使用する設備、器材の明細表　　　　　別紙	
8	営業の期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
9	営業規程　　　　　別添	
10	法人の場合は、定款及び登記簿の謄本　　別添