様式第1号(第4条関係)

国民健康保険世帯主変更届

　　日吉津村長　　　　様

　　国民健康保険法施行規則第10条の2により下記のとおり世帯主の変更を届けます。

　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
(変更後世帯主)　氏名　　　　　　　　　　印　　

　1　変更前の世帯主　氏名
　　　　　　　　　　性別
　　　　　　　　　　生年月日
　2　変更後の世帯主　氏名
　　　　　　　　　　性別
　　　　　　　　　　生年月日
　3　世帯主の変更年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　4　世帯主変更の理由
　5　被保険者の記号番号

　　上記のとおり変更することを同意します。
　　なお新しい世帯主が保険税の滞納等国民健康保険運営上支障が生じた場合又は生じるおそれがあると日吉津村が判断した場合は、住民基本台帳上の世帯主に戻されても、異議は申し立てません。
　　　　年　　月　　日

　(変更前世帯主)
　　氏名　　　　　　　　　　印