様式第3号

滞納保険税控除通知書

発日住第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

日吉津村長　氏名　　

　　国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第63条の2第3項の規定により、あなたが一時差し止めされている保険給付の額から、滞納されている国民健康保険税を下記のとおり控除しますので、同条の規定により通知します。

記
差し止めされている保険給付の総額　　　　　　　(A)	円	
滞納保険税の総額(内訳別紙)　　　　　　　　　　(B)	円	
Bのうち、Aから控除する滞納保険税の額　　　　　(C)	円	
控除後の差し止めに係る保険給付の額　　　　(A―C)	円	
控除後の滞納保険税の額　　　　　　　　　　(B―C)	円	
　(※国民健康保険保険給付の差止に係る取扱要綱第6(2))