様式第1号
国民健康保険税を納付できない特別事情に関する届出書
(納期限後滞納期間が1年6ケ月を経過した者)
被保険者証の記号番号	　	
世帯主	住所	　	
	氏名	　	
国民健康保険税を納付できない理由	特別事情の発生時期	年　　月　　日　　	
	具体的な理由	　	
	特別事情が解消される時期の見込み	年　　月　　日　　	
国民健康保険税の納付状況	滞納額(届出日現在)　(A)	円	
	今回納付額　(B)	円	
	差引滞納額(A)―(B)　(C)	円	
	滞納率　((C)÷(A)×100)	％	
　上記のとおり届け出します。

　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　日吉津村長　　　　殿	
　(国民健康保険法施行規則第5条の8第2項及び国民健康保険保険給付の差止に係る取扱要綱第5(2))