様式第5号

国民健康保険被保険者証返還通知書

発日住第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

日吉津村長　氏名　　

　　現在交付している国民健康保険被保険者証について、下記の理由により国民健康保険法施行規則第5条の7の規定に基づき、返還を求める。

記
被保険者証の記号番号	　	
世帯主	住所	　	
	氏名	　	
返還理由	国民健康保険法第9条(第3項・第4項)及び同法施行規則第5条の6及び日吉津村国民健康保険資格証明書の発行に係る取扱要綱に基づき、国民健康保険税の全額又は一部(2分の1)について一定の期間納付されなかったので規定により返還を求める。	
返還先	日吉津村長(日吉津村役場　住民課)	
返還期限	　　　　　　年　　　月　　　日	
その他	・期限までに必ず持参してください。
・期限を経過した場合は、日吉津村国民健康保険条例第4条の規定に基づき、罰則の適用があります。
・別紙「弁明通知書」を熟読のうえ、弁明書を併せて持参してください。	
　(※国民健康保険法施行規則第5条の7)