様式第4号
(裏面)	　	(表面)	
	　	　		
資格種別	被保険者氏名	男女別	生年月日	資格取得年月日	保険者印			　	
								　	国民健康保険被保険者資格証明書	　	
								交付年月日　年　月　日交付
有効期限　年　月　日まで	　	
									記号	資	番号	　	　	
　	　	　	　	　	　				　	
								世帯主	氏名	　	男・女	※	
　	　	　	　	　	　								
									生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　	　	　	　	　	　						
									住所	　	
　	　	　	　	　	　			保険者	保険者番号並びに保険者の名称及び印	　	　	
											　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　															
											　	
								注意事項
1　この証で診療を受けるときには、診療費用の全額を支払って下さい。
2　保険医療機関等について診療を受けようとするときは、必ずこの証をその窓口で渡してください。
3　滞納している保険料(税)を納付したときは、被保険者証を交付します。
4　災害等の特別な事情が生じたときや、身体障害者福祉法の更正医療等の公費負担医療を受けることができるに至ったときは、速やかに申し出てください。
5　被保険者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を市町村に返して下さい。
6　この証の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて市町村にその旨を届け出てください。
7　有効期限を経過したときは、この証をしようすることはできませんから、速やかに、市町村に提出して、検認又は更新をうけてください。	
　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　				
備考	(資格種別)
1　一般被保険者　　2　退職被保険者
3　2の被扶養者