様式第3号の2

代理人資格証明書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　被保険者証の返還に係る弁明について、下記の者を代理人として選任し、私のために行う弁明に関する一切の行為を委任します。

記
弁明の件名	被保険者証の返還について	
住所	　	
氏名