様式第3号の1

弁明書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで弁明通知のあったことについて、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項第2号の規定に基づき、下記のとおり弁明します。

記
弁明の件名	被保険者証の返還について	
不利益処分の原因となる事実の認否について	　	
保険税を納期限から1年間の間に完納できなかった理由	　	
備考