様式第2号
老人保健医療等に係る届出書
被保険者証の記号番号	　	
老人保健等による医療を受けることができる者の氏名	　	世帯主との続柄	　	
当該被保険者の住所	　	
当該被保険者が受けることができる医療等の名称

(※該当する医療に〇をしてください。なお、対象となる医療等の詳細については、裏面をご覧ください)	①　老人保健法の医療
②　原爆一般疾病医療
③　児童福祉法の育成医療及び療育の給付
④　予防接種法の医療費の支給
⑤　身体障害者福祉法の更生医療
⑥　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の措置入院及び通院医療
⑦　結核予防法の適正医療及び命令入院医療
⑧　麻薬及び向精神薬取締法の入所措置
⑨　母子保健法の療育医療
⑩　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法の医療費の支給
⑪　感染症の医療の給付
⑫　沖縄特例による精神及び結核医療
⑬　健康保険法施行規則第63条ノ7第10号の規定による医療の給付
⑭　国民健康保険法施行令第29条の2第5項の規定による高額療養費の支給	
　上記のとおり届け出します。

　　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　日吉津村長　　　　殿	
　(※国民健康保険資格証明書の発行に係る取扱要綱第4(3))

(裏面)
　Ⅰ　このたびは、あなたの世帯が国民健康保険税を完納されていないため、被保険者証を返還していただき、代わりに資格証明書により医療を受けていただくことになりました。
　　　しかし、あなたの世帯に下記の医療等を受ける被保険者がおられて、この届出書を提出された場合は、その被保険者の方だけについては、資格証明書ではなく被保険者証を交付いたします。
　　　なお、この届出をされた後に当該医療費等の受給に関して変更があれば、日吉津村役場住民課に申出てください。
　Ⅱ　当該被保険者が受けることができる医療等とは、下記のとおりです。
　　1　老人保健法の規定による医療の給付
　　2　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
　　3　児童福祉法第20条の育成医療の給付若しくは育成医療に要する費用の支給又は同法第21条の9第2項第1号の医療に係る療育の給付
　　4　予防接種法第12条第1号の医療費の支給
　　5　身体障害者福祉法第19条の更生医療の給付又は更生医療に要する費用の支給
　　6　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第30条第1項又は第32条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　7　結核予防法第34条第1項又は第35条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　8　麻薬及び向精神薬取締法第58条の17第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　9　母子保健法第20条の療育医療の給付又は療育医療に要する費用の支給
　　10　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構第28条第1項第1号の医療費の支給
　　11　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第2項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　12　沖縄の復帰に伴う厚生労働省関係法令の適用の特例措置等に関する政令第3条又は第4条の医療の支給
　　13　健康保険法施行規則第63条ノ7第10号の規定により厚生労動大臣が定める医療に関する給付
　　14　国民健康保険法施行令第29条の2第5項の規定による高額療養費の支給