様式第1号
国民健康保険税を納付できない特別事情に関する届出書
被保険者証の記号番号	　	
住所	　	
世帯主氏名	　	
国民健康保険税を納付できない理由	特別事情の発生時期	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	具体的な理由	　	
	特別事情が解消される時期の見込み	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記のとおり届け出します。

　　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　日吉津村長　　　　殿	
　　(※国民健康保険法施行規則第5条の8第1項及び国民健康保険資格証明書の発行に係る取扱要綱第4(2))