様式第3号(第8条関係)
委任状
(　　　　　年　　　月診療分)
被保険者証の記号番号	日　　　　―	療養を受けた被保険者氏名
生年月日	

年　　　月　　　日	
傷病の状況	　　診療報酬明細書のとおり　　　 □	交通事故傷害事件等ではありません。	
①
療養期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	日間　　	
療養、薬剤の支給又は手当てを受けた病院、診療所、薬局、その他の者の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
②
①の期間に受けた療養に対し病院等で請求のあった額	円　　	
備考	　	
　　上記に係る高額療養費の受領に関する権限を下記の乙に委任します。
年　　月　　日　　
甲：委任者(世帯主)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　乙：受任者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印
　乙の振込口座(必ず記入してください。)
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　支店　
農協　　　　　　　　　　　　　　支所　	
口座種別	1　普通　　　　　2　当座	
口座番号	　	
口座名義人	　	
(提出先　日吉津村長)