様式第2号(第6条関係)
　	日吉津村国民健康保険高額療養費受領委任払適用承認書(兼自己負担限度額通知書)
(　　　　年　　月診療分)	　	

被保険者証の記号番号	日　　　　―	療養を受けた被保険者氏名
生年月日	

年　　　月　　　日	
傷病の状況	　　診療報酬明細書のとおり　　　 □	交通事故傷害事件等ではありません。	
①
療養期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	日間　　	
療養、薬剤の支給又は手当てを受けた病院、診療所、薬局、その他の者の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
②
①の期間に受けた療養に対し病院等で請求のあった額	円　　	
備考	　	
年　　月　　日　　
日吉津村長　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、上記の高額療養費受領委任払の適用について承認します。

　　上記の診療分の委任払いに係る自己負担限度額は次のとおりです。
　　(自己負担限度額は課税区分変更等により変わる場合があります。)
自己負担限度額	円　　	
　　この自己負担限度額については、必ず病院等にお支払いください。
　　また、保険外の室料差額、食事代等についてはこれに含まれませんので、別途お支払いください。
　　ただし、交通事故・傷害事件等の場合は承認を取り消すことがあります。あらかじめご了承ください。