様式第1号(第5条関係)
高額療養費受領委任払適用承認申請書
(　　　　年　　月診療分)
被保険者証の記号番号	日　　　　―	療養を受けた被保険者氏名
生年月日	

年　　　月　　　日	
傷病の状況	　　診療報酬明細書のとおり　　　 □	交通事故傷害事件等ではありません。	
①
療養期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	日間　　	
療養、薬剤の支給又は手当てを受けた病院、診療所、薬局、その他の者の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
②
①の期間に受けた療養に対し病院等で請求のあった額	円　　	
備考	　	
委任払の適用を必要とする理由	1　医療費が高額で、現在の収入では支払が困難なため
2　主たる生計維持者の入院で、収入が大幅に減少したため
3　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　西伯郡日吉津村大字　
氏名　　　　　　　　印　　
　日吉津村長　　　　様	
　	
委任払の適用	理由	
承認　・　不承認	　1　要綱第3条　　　該当・非該当
　2　その他