様式第3号(第3条関係)
育児手当金支給申請書
被保険者証記号番号	記号	日	番号	　	世帯主の住所	　	
分べん者の氏名及び生年月日	　	世帯主の氏名及び生年月日	　
	
分べん年月日	　	出生児の氏名	　	
哺育期間	　	世帯主との続柄	　	
		支給金額	円	
　　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村長　　　　殿