様式第2号(第2条関係)
葬祭費支給申請書
被保険者証記号番号	記号	日	番号	　	葬祭を行う者の住所	　	
					葬祭を行う者の氏名及び生年月日	　	
死亡者の氏名	　			
死亡年月日	　	葬祭を行う者との続柄	　	支給金額　　　円	
死亡の原因	　	死亡場所	　	
　　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　日吉津村長　　　　殿