様式第1号(第1条関係)
出産育児一時金支給申請書
被保険者証記号番号	記号	日	番号	　	被保険者の住所	　	
新生児の氏名及び被保険者との続柄	　	被保険者の氏名及び生年月日	年　　月　　日	
性別	男　　　　女	世帯主との続柄	　	
分べん年月日	年　　月　　日	出産場所	入院　　　　　自宅	
生、死産の別	生　　　　死	出産育児一時金支給金額	円	
医師又は助産師の証明	　平成　　　年　　　月　　　日出産、死産したことを証明します。

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　	

上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　日吉津村長　　　　様