様式第6号(第6条関係)
　	
　	精神障害者居宅介護等利用者証	　	
　	
利用者	番号	　	
	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	性別	　	
手帳の有効期限	年　　月　　日	手帳の級	級	
手帳番号	　	
障害年金の種類及びその程度	障害基礎年金
級　　　　　	　	
　	発行年月日
年　　月　　日
日吉津村長	
　	有効期限	運営主体及び便宜供与の内容	
要否決定の有効期限到来に伴う便宜供与の見直し	　年　月　日から
　年　月　日まで	運営主体：日吉津村社会福祉協議会
便宜内容：家事援助　　回／週	村長印	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	運営主体：日吉津村社会福祉協議会
便宜内容：家事援助　　回／週	村長印	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	運営主体：日吉津村社会福祉協議会
便宜内容：家事援助　　回／週	村長印	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	運営主体：日吉津村社会福祉協議会
便宜内容：家事援助　　回／週	村長印	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	運営主体：日吉津村社会福祉協議会
便宜内容：家事援助　　回／週	村長印	

費用負担区分	A・B・C・D・E・F・G	
(備考欄)

	
(注意事項)
1　サービスを受けようとするときは、必ずこの証を(　　　　　　　　)の窓口に提示してください。
2　入院等により利用の資格がなくなったときは、直ちにこの証を日吉津村福祉保健課に返してください。
3　この証の記載事項に変更があったときは、直ちに、この証を添えて、日吉津村福祉保健課にその旨を届け出てください。