様式第2号(第6条関係)

支払額減額等申請書
　　日吉津村長　　　　様
　　次のとおり支払額の全部(一部)を負担することができないため、減額等をされるよう、日吉津村身体障害児補装具交付等措置費負担命令規則第6条第2項の規定により申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	代理人	住所	　	
		氏名	印　	

受託機関等	種別	　	
	名称	　	
被措置者の氏名	(申請者との続柄　　　　)	
現在の支払額	円	
負担することができない額	円	
負担することができない期間	年　　月　　日から　　　
年　　月　　日まで　	
負担することができない理由	　	
　注1　「代理人」欄は、申請者に代わって、その代理人が本書を作成した場合に記入すること。
　　2　「受託機関等」欄は、補装具の製作(修理)業者について記入すること。
　　3　負担することができない理由を証する書類を添付すること。