様式第1号(第4条関係)

所得税額等申告書
　　日吉津村長　　　　様
　　日吉津村身体障害児補装具交付等措置費負担命令規則第4条第1項の規定により、所得税額等について次のとおり申告します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	代理人	住所	　	
		氏名	印　	

受託機関等	種別	　	
	名称	　	
	備考	　	
被措置者の氏名	(申告者との続柄　　　)	
市町村民税(　　年度分)	均等割額	　有　(　　　　　　　　　　　　円)・無	
	所得割額	　有　(　　　　　　　　　　　　円)・無	
	配当控除	　有　(控除額　　　　　　　　　円)・無	
	外国税額控除	　有　(控除額　　　　　　　　　円)・無	
	減免措置	　有　(減免額　　　　　　　　　円)・無	
所得税(　　年度分)	税額	　有　(　　　　　　　　　　　　円)・無	
	配当控除	　有　(控除額　　　　　　　　　円)・無	
	外国税額控除	　有　(控除額　　　　　　　　　円)・無	
	住宅取得控除	　有　(控除額　　　　　　　　　円)・無	
　注1　「代理人」欄は、申告者に代わって、その代理人が本書を作成した場合に記入すること。
　　2　「受託機関等」欄は、補装具の製作(修理)業者について記入すること。
　　3　税額、控除額及び減免額を確認することのできる書類を添付すること。
　　4　本書は、申告者1名につき1枚を作成すること。ただし、各世帯員の税額等が分かる書類を添付する場合は、世帯の代表者が、世帯総額を記入して差し支えない。