様式第3号(第5条関係)

受日第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

人工透析患者通院費助成金不交付決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった人工透析患者通院費助成金については、次の理由で不交付と決定しましたので通知します。

　(理由)