様式第2号(第5条関係)

受日第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

人工透析患者通院費助成金交付決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった人工透析患者通院費助成金について、下記のとおり交付決定しましたので通知します。

記

助成金額	円　　　　	
助成期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日