様式第1号(第4条関係)

人工透析患者通院費助成金交付申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

申請者　住所　日吉津村大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村人工透析患者通院費助成金交付規則第4条の規定に基づき、助成金の交付を申請します。

記

助成金額	円　　　	
通院医療機関名	　	
通院期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
通院距離	自宅・勤務先(　　)から医療機関まで　　　　　　　km