様式第2号(第5条関係)
領収書

(心身障害者等医療費)　　　　　
	
療養者名	　	診療月	年　　　月分　	
領収金額	　	保険医療対象総点数	点　	
　これは保険医療で認められた医療費の本人一部負担金である。

　　　　　年　　月　　日

医療機関の所在地及び名称　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　殿	
　(注)　1　この領収書は、日吉津村心身障害者等医療費申請書の添付書類です。
　　　　2　保険医療で認められていないベッド差額料金等は、含まれませんのでご留意下さい。
　　　　3　収入印紙は不要です。

償還払の手続

　申請するところ
　　　日吉津村役場
　持参するもの
　　1　この領収書
　　2　印鑑
　　3　医療保険の被保険者証
　　4　支給額証明書(家族療養費附加給付金が支給される方のみ)