様式第1号(第5条関係)
心身障害者等医療費申請書	
療養者	氏名	　	加入医療保険	被保険者名
(組合員)	　	
				保険証記号番号	　	
	生年月日	　				
				保険者名	　	
　医療費申請額　　　金　　　　　　　　円　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(別紙領収書等のとおり)

　　　　　年　　月　　日

住所　日吉津村大字　　　　番地　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　

受給資格者との続柄　　　　　　　　

　日吉津村長　　　　殿