(様式第9号)(第5条関係)

(身体障害者　知的障害者)

障害程度区分変更申請書

　日吉津村長　様

　次のとおり申請します。	
　	施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　月　日	　	
	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　月　日		
		氏名	　				
				性別	男　・　女		
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　		
	現在の施設訓練等支援の種類、内容及び障害程度区分	　		
	変更を申請する理由	　		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人　□代行者	　	
		氏名	印　	申請者との関係	　		
		居住地	〒
電話番号