(様式第1号)(第2条関係)
(身体障害者　知的障害者　児童)
居宅生活支援費　施設訓練等支援費　支給申請書
　日吉津村長　様
　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　年　　月　　日	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男　　・　　女		
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
	支給申請に係る児童氏名	　				
			性別	男･女	続柄	　		
	フリガナ	　	居住地	電話番号	続柄		
	利用者負担額扶養義務者分対象者氏名	　			　		
	身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等		
		施設サービス	利用中の施設名等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　12345		
			利用中のサービスの種類と内容等		
	居宅生活支援費	申請する支援の種類・内容		
		□　居宅介護	□　デイサービス	□　短期入所	□　	知的障害者地域生活援助		
		　	　	　	　		
	施設訓練等支援費	□　身体障害者更生施設
(入所・通所)	□　身体障害者療護施設
(入所・通所)	□　身体障害者授産施設
(入所・通所)		
		□　知的障害者更生施設
(入所・通所)	□　知的障害者授産施設
(入所・通所)	□　知的障害者通勤寮		
		□　心身障害者福祉協会の設置する施設	　		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	申請者との関係	　		
		居住地	〒
電話番号