様式第3号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

高齢者入院見舞金不支給決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者入院見舞金については、不支給と決定しましたので通知します。
　　なお、この決定に異議のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、書面で村長に対してその旨申し出ることができます。

　(理由)