様式第2号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

高齢者入院見舞金支給決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者入院見舞金を下記のとおり支給することに決定しましたので通知します。
　　なお、この決定に異議のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、書面で村長に対してその旨申し出ることができます。

記

　1　支給決定額　　　　　　　　　　円
　2　支給年月日　　　　年　　月　　日
　3　支給場所　　日吉津村役場出納室