様式第1号(第4条関係)

高齢者入院見舞金支給申請書
受給者氏名	　	性別	男・女	法人保健法医療受給者証	
	　				
生年月日	年　　　月　　　日	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院の期間	年　　月　　日入院	　資格取得　　　年　　月　　日

	
	年　　月　　日退院		
入院した医療機関	所在地	　	
	名称	　	
　　上記のとおり、証拠書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
(受給者)　氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村長　　　　殿

　　村処理欄
決裁	村長	副村長	課長	合議	主査	審査	1支給　　2不支給	
	　	　	　	　	　			
決定額	入院期間	日	総収入額	本人
扶養義務者
合計	
	支給金額	円