様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号

敬老年金受給資格喪失通知書

年　　月　　日　
　住所

　　　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　　　　　　　印　	
　	　	　	
	　		
　　　年　　月から下記の理由で敬老年金の受給資格を喪失されたので通知します。

記

　　(理由)