様式第4号(第5条関係)
敬老年金氏名等変更届

年　　月　　日　

氏　名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村長　　　　殿
	
　	　	　	
	　		
　下記のとおり氏名等を変更しましたので届けます。

記

敬老年金支給決定番号	第　　　　　号	　	
住所変更	変更前	　	変更の日	　	
	変更後	　			
氏名変更	変更前	　	変更の日	　	
	変更後	　			
　	
※事務処理欄	受付年月日	受付番号	受給者台帳	老齢福祉年金受給権者名簿突合