様式第3号(第4条関係)

第　　　　　号

敬老年金認定申請却下通知書

年　　月　　日　
　住所

　　　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　　　　　　　印　	
　	　	　	
	　		
　　　年　　月　　日付けで申請のあった敬老年金については、下記の理由により却下したので通知します。

記

　　(理由)