様式第1号(第2条関係)
敬老年金認定申請書	
受給資格者の状況	氏名	　	生年月日	年　月　日生	男・女	
					満　　歳	
	本籍地	　	
	現住所	　	
	国民年金老齢福祉年金関係	国民年金証書の記号番号	　　鳥　　　　第　　　　　号	
		支給停止期間	　　　年　　　月　～　　　年　　　月	
　上記のとおり日吉津村敬老年金支給条例第5条の規定により申請します。

年　　月　　日　

氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村長　　　　殿

事務処理欄	受付年月日	受付番号	老齢福祉年金受給権者名簿突合	決定番号	　	受給者台帳