様式第14号(第10条関係)

被措置者状況変更等届出書

　　日吉津村長　　　　殿

　　措置の変更(停止・廃止)を必要とする事由が生じたと認められるので、老人福祉法施行規則第6条(日吉津村老人福祉法施行細則第10条)の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

郵便番号　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(老人ホームにあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　

被措置者の氏名	　	
措置の変更(停止・廃止)を必要とする事由が生じたと認めた年月日	　	
必要とする措置の変更(停止・廃止)の内容	　	
措置の変更(停止・廃止)に関する意見