様式第13号(第6条関係)

葬祭措置受託(不)承諾書

　　日吉津村長　　　　殿

　　　　年　　月　　日付けで依頼のあった葬祭委託については、受託します(受託しません)ので、日吉津村老人福祉法施行細則第6条第2項の規定により、次のとおり回答します。

　　　　　　年　　月　　日

郵便番号　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
受託者　氏名　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(老人ホームにあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　

被葬祭措置者氏名	　	
葬祭費として交付を受ける金額	円