様式第12号(第6条関係)

葬祭依頼書

(番　　　　　号)　　

　　　　　　　　　　殿

　　老人福祉法第11条第2項の規定により、下記のとおり葬祭を依頼します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

記

　1　被葬祭者氏名
　2　依頼の理由
　3　葬祭費として交付する額　　　　　　　　　　　円
　4　その他